Formulir Pendaftaran Penerimaan Mahasiswa Baru

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS-1

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

TAHUN : ______/______

 
 
Picture1 form
 
logo

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI


TATACARA PENDAFTARAN

Bacalah informasi di bawah ini sebelum anda mengisi formulir.

  1. Formulir pendaftaran harus diisi dengan benar dan lengkap.
  2. Isilah formulir ini dan lengkapilah dengan lampiran-lampiran berikut :
    1. 2 (dua) lembar salinan/fotokopi ijazah pendidikan Sarjana Kedokteran Gigi dan DGigi, yang telah disahkan oleh pejabat berwenan dan telah lulus uji kompetensi dan memiliki STR (bagi calon yang berasal dari PTS yang belum terakreditasi harus ada stempel Kopertis). Ijazah Asli diperlihatkan setelah diterima.
    2. 2 (dua) lembar transkrip akademik S1dan Profesi dokter gigi yang telah dilegalisir.
    3. Surat Keterangan hasil pemeriksaan Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri Kemendiknas (khusus tamatan luar negeri).
    4. Fotokopi karya ilmiah yang pernah dihasilkan (bila ada).
    5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).
    6. 2 (dua) lembar Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah.
    7. Surat izin dan bebas tugas dari atasan yang berwenang (bagi pelamar yang berasal dari instansi).
    8. Surat jaminan pembiayaan pendidikan (bagi pelamar yang tugas belajar).
    9. Surat pernyataan kesediaan membayar SPP (bermaterai Rp6.000,-).
    10. 2 (dua) lembar Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 cm.
    11. Surat Rekomendasi dari atasan dan salah satu staf pengajar bidang yang diminati pada saat pendidikan S1 Profesi (formulir isian terlampir dalam form pendaftaran/Form rekomendasi).
    12. Menyerahkan Surat Permohonan diatas kertas segel Rp. 6.000,-
    13. Surat Tanda Registrasi Dokter Gigi yang masih aktif sekurang-kurangnya 6 bulan dari waktu pendaftaran.
    14. Surat Keterangan Penundaan PTT dari DINKES Propinsi bagi calon peserta yang belum menjalani PTT.
    15. Surat izin suami/istri bagi yang sudah berkeluarga (ditanda tangani diatas materai).
    16. Bukti transfer pembayaran ujian TOEFL, Psikotest dan test kepeminatan program studi.
  1. Daftar Riwayat Hidup termasuk Riwayat Pendidikan dan Riwayat Pekerjaan.
  1. Formulir yang telah diisi dan dilengkapi harus dikembalikan sendiri ke Fakultas Kedokteran Gigi USU, Jl. Alumni No.2 Kampus USU Medan, sesuai jadwal.
  2. Melunasi biaya pendaftaran dan seleksi sebesar Rp 2.000.000,- (dua juta rupiah) yang diserahkan tunai pada saat pengembalian Formulir Pendaftaran ini dengan rincian sebagai berikut :
KEGIATAN BIAYA KETERANGAN
Formulir
  1. 2
 
Psiko Test    
TOEFL Test
  1. 2
 
  ORTODONSIA PROSTODODONSIA    
a. Ujian Tulis        
         
         
           

Catatan:

Berkas yang tidak lengkap tidak diproses. Tidak dilakukan surat menyurat.

 

Biaya yang telah diserahkan tidak dapat diminta kembali dengan alasan apapun.

FORM PPDGS-1
 

 

KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN

CALON MAHASISWA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS-1

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

TAHUN AKADEMIK ______/______

Nama lengkap dengan gelar     ______________________________________________ :                     

Alamat surat menyurat              :______________________________________________          

NIP/NRP/NIK (bila ada)                   :______________________________________________          

Karpeg (bila ada)                                  :______________________________________________          

Bidang spesialis yang diminati   : _____________________________________________

                                                     _____________________________________________                     

                                                                                                                                               

                                          _____________________________________________

KELENGKAPAN BERKAS PENCALONAN (diisi oleh petugas)

      Berkas-berkas                                                                     Ada                Tidak

a.      Fotokopi ijasah      
       
b.      Fotokopi transkrip      
       
c.       Fotokopi karya ilmiah (bila ada)      
       
d.      Surat keterangan sehat      
       
e.       Surat ijin belajar dari instansi (bagi pelamar yang bekerja)      
       
f.        Surat jaminan pembiayaan pendidikan (bagi pelamar yang tugas belajar)      
       
g.      Surat kesanggupan membayar SP3      
       
h.      Pasfoto 4x6cm      
       
i.        Surat Tanda Registrasi yang aktif      
       
j.        Bukti Transfer Pembayaran Ujian      
       
FORM PPDGS-2
 

 

FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI PROGRAM

PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

TAHUN AKADEMIK ______/______

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                           :  ______________________________________________

Tempat/tanggal lahir:  ______________________________________________

Alamat                         :  ______________________________________________

Pekerjaan                     :  ______________________________________________

NIP/NRP/NIK           :  ______________________________________________

mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan Dokter Gigi Spesialis di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara tahun akademik ____/____

Program studi                    :  _________________________________________________

                                           

         

 

_____________, __________________

________________________________

(nama & tanda tangan)

PERNYATAAN ATASAN YANG BERWENANG

(bagi calon yang sudah bekerja)

Permohonan Saudara ____________________________ kami setujui. Bila permohonan ini diterima, maka yang bersangkutan kami tugaskan untukmengikuti pendidikan sepenuhnya, serta dibebaskan dari tugas-tugas rutin pada Institusi

 

_____________, __________________

________________________________

(nama & tanda tangan)

 
 

pas foto

4 x 6 cm

 
FORM PPDGS-3
 

 

RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI

1.   Nama lengkap dengan gelar  :  ___________________________________________

2.   Tempat, tanggal lahir              :  ___________________________________________

3.   Jenis kelamin                            :  ___________________________________________

4.   Agama/Kepercayaan             :  ___________________________________________

5.   Status perkawinan                  :  ___________________________________________

6.   Alamat korespondensi

a.   Jalan/kode pos                  :  ___________________________________________

b.   Telpon/fax/hp/e-mail     :  ___________________________________________

c.    Kelurahan/desa                :  ___________________________________________

d.   Kecamatan                         :  ___________________________________________

e.    Kabupaten/kota                :  ___________________________________________

f.    Provinsi                              :  ___________________________________________

7.   Pekerjaan/jabatan                   :  ___________________________________________

8.   Instansi                                     :  ___________________________________________

9.   NIP/NIK (jika ada)                          :  ___________________________________________

10.Karpeg (jika ada)                              :  ___________________________________________

11.Pangkat dan golongan ruang:  ___________________________________________

12.Alamat Instansi

a.   Jalan, kota, provinsi          :  ___________________________________________

                                                     ___________________________________________

b.   Telepon/fax                       :  ___________________________________________

c.    E-mail                                 :  ___________________________________________

* Pasfoto sebanyak 3 lembar (4x6 cm) yaitu 1 buah ditempelkan dan 2 buah dilampirkan

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam atau di luar negeri

NO.

JENJANG

PENDIDIKAN

NAMA

INSTITUSI

BIDANG

STUDI

TAHUN MASUK

DAN

TAHUN LULUS

1 SD      
2 SLTP      
3 SLTA      
4 Perguruan tinggi      
  a. Sarjana      
  b. Dokter      
  c. S2/SP      
5 Lain-lain      

2. Kursus/pelatihan di dalam dan di luar negeri yang relevan (jika ada)

NO.

NAMA KURSUS/

PELATIHAN

LAMA

(BLN/TAHUN)

SERTIFIKAT/

SURAT KET./

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN
1          
2          
3          
4          
5          


III. KEGIATAN ILMIAH

Simposium/seminar/pertemuan ilmiah lain, lampirkan fotokopi sertifikat (jika ada)

 

NO. NAMA PERAN

BLN/TAHUN

PENYELENGGA-RAAN

INSTANSI PENYELENGGARA TEMPAT
           
           
           
           
           

IV. PENGUASAAN BAHASA ASING*)

BAHASA MEMBACA MENULIS BERBICARA KETERANGAN
K S B K S B K S B
1. Inggris                  

K = Kurang

S = Sedang

B = Baik

Jika ada sertifikat, harap dilampirkan

2. Jepang                  
3. Jerman                  
4. Perancis                  
5. Belanda                  

6. Lainnya:

___________

                 

*) Beri tanda () pada kolom yang sesuai

V. PUBLIKASI KARYA ILMIAH

Publikasi karya ilmiah yang terpenting. Sebutkan judul, nama majalah dan tahun penulisan, jika sudah diterbitkan (bila ada)

_________________________________________________________________________          

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

VI. LAIN- LAIN

1.   Pernahkah Saudara melamar pada Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis sebelum ini?

  Pernah, pada tahun _____________________________________________

      

   di Universitas                                                                                                     

  Belum

2.   Rencana pembiayaan pendidikan (beri tanda pada kotak yang sesuai)

  Instansi asal calon peserta
   
  Biaya sendiri
   
  Lain-lain  :______________________________________________________               

Keterangan ini dibuat dengan Sebenarnya.

Diketahui/Disetujui oleh:

Pimpinan Perguruan Tinggi/Pimpinan Instansi

____________________________________

(nama & tanda tangan)

________________, ____________________

Calon Peserta

Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis

_____________________________________

(nama & tanda tangan)


FORM PPDGS-4

 

 

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR SUMBANGAN PENINGKATAN DAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN (SP3)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama           :                                                                                          

Alamat         :                                                                                          

                                                                                                                

Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup membayar Sumbangan Pendidikan Pembangunan (SPP), Dana Kelengkapan Akademik (DKA), Biaya Tesis dan Biaya Praktikum Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara, sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan, yaitu:

Sebesar         :                                                                                          

Terbilang      :                                                                                          

                                                                                                                

yang akan dilunasi pada saat mendaftar ulang sebagai mahasiswa baru.

Demikian pernyataan kesediaan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun.

Medan, ________________________

Pelamar

 
   

 

_______________________________

                                                                                                                                         (nama & tanda tangan)

 
 

FORM PPDGS-5

 

 

MOTIVASI MENGIKUTI PROGRAM

Kemukakan sejelas dan sejujur mungkin alasan – alasan Saudara untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis (PPDGS) – 1 ................... Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.

Hal-hal apakah yang telah Saudara lakukan sebagai persiapan untuk mengikuti pendidikan termaksud ?

Adakah hal-hal lain yang dapat mendukung permohonan Saudara untuk diiterima dalam program studi yang Saudara inginkan ?

Apakah rencana Saudara setelah menyelesaikan pendidikan dalam Program Studi termaksud ?

Sebutkan majalah, buku, bahan literatur lain, yang berkaitan dengan program studi yang akan Saudara tempuh, yang telah Saudara baca/pelajari selama dua tahun terakhir ini.*)

Adakah hal-hal yang mungkin dapat mengganggu proses belajar Saudara (cacat badaniah, penyakit, masalah, pribadi, dan lain-lain) yang memerlukan perhatian/pengaturan khusus?

*) Jika ruangan tidak cukup harap diisi pada lembaran tersendiri sebagai lampiran

 
 

FORM PPDGS-6

 

 

REFERENSI

Sebutkan nama dua orang, bukan keluarga dekat Saudara, yang dapat memberikan rekomendasi untuk mendukung lamaran Saudara. Jika mungkin adalah mantan dosen/pengajar/pembimbing/atasan Saudara. Untuk rekomendasi hendaknya dipergunakan formulir yang terdapat di bagian belakang formulir ini.

     Nama Lengkap                             :

     Pekerjaan/Jabatan                        :

     Alamat lengkap                            :

     No. Telepon                                   :

     Hubungan dengan Saudara *)    :          mantan Dosen/Pengajar/Pembimbing

                                                                         Lain-lain, sebutkan ………………………...

     Nama Lengkap                             :

     Pekerjaan/Jabatan                        :

     Alamat lengkap                            :

     No. Telepon                                   :

     Hubungan dengan Saudara        :          atasan langsung

***)RAHASIA

REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

  1. Nama Calon : …………………………………………………………………
  1. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dan dalam hubungan apa ?

                                                   

  1. Menurut Saudara, unsur-unsur apa yang merupakan kemampuan/kekuatan utama calon ?
  1. Manurut Saudara, apa yang merupakan kelemahan utama calon ?
  1. Menurut Saudara, hingga berapa jauh calon telah memikirkan/merencanakan/ mempersiapkan diri untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis?
  1. Mohon diberikan contoh/situasi/kejadian dimana calon menunjukkan tingkat insisiatif, motivasi, kematangan berfikir atau ciri-ciri lain yang berkaitan dengan kemampuan untuk mengikuti program.
  1. Menurut Saudara, adakah hal-hal yang mungkin dapat mengganggu usaha belajar calon dalam rangka penyelesaian Program Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis? Jika ada mohon dijelaskan.

***)RAHASIA

Bagaimanakah Saudara Menilai : Kemampuan intelektual calon Ketekunan belajar/ bekerja calon Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu
Luar biasa baik      
Baik sekali      
Baik      
Rata-rata      
Kurang baik      

Pemberi rekomendasi

Nama                :__________________________________________________

Jabatan             :___________________________________________________

Alamat              :___________________________________________________

Telepon             :___________________________________________________

Tanggal             :___________________________________________________

Tanda tangan     :

Dimohon agar rekomendasi ini dikirimkan langsung dalam sampul tertutup

KEPADA :

DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

JALAN ALUMNI NO 2 KAMPUS USU

Sudut kiri bawah sampul agar dibubuhi kata-kata :

          Rekomendasi Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis FKG USU

Keterangan :

***) Lembar RAHASIA dibuat Rangkap 2

***)RAHASIA

REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

  1. Nama Calon : …………………………………………………………………
  1. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dan dalam hubungan apa ?

                                                   

  1. Menurut Saudara, unsur-unsur apa yang merupakan kemampuan/kekuatan utama calon ?
  1. Manurut Saudara, apa yang merupakan kelemahan utama calon ?
  1. Menurut Saudara, hingga berapa jauh calon telah memikirkan/merencanakan/mempersiapkan diri untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis ?
  1. Mohon diberikan contoh/situasi/kejadian dimana calon menunjukkan tingkat insisiatif, motivasi, kematangan berfikir atau ciri-ciri lain yang berkaitan dengan kemampuan untuk mengikuti program.
  1. Menurut Saudara, adakah hal-hal yang mungkin dapat mengganggu usaha belajar calon dalam rangka penyelesaian Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis? Jika ada mohon dijelaskan.

***)RAHASIA

Bagaimanakah Saudara Menilai : Kemampuan intelektual calon Ketekunan belajar/ bekerja calon Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu
Luar biasa baik      
Baik sekali      
Baik      
Rata-rata      
Kurang baik      

Pemberi rekomendasi

Nama                :__________________________________________________

Jabatan             :___________________________________________________

Alamat              :___________________________________________________

Telepon             :___________________________________________________

Tanggal             :___________________________________________________

Tanda tangan     :

Dimohon agar rekomendasi ini dikirimkan langsung dalam sampul tertutup

KEPADA :

DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

JALAN ALUMNI NO 2 KAMPUS USU

Sudut kiri bawah sampul agar dibubuhi kata-kata :

          Rekomendasi Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis FKG USU

Keterangan :

***) Lembar RAHASIA dibuat Rangkap 2