Formulir Pendaftaran Penerimaan Mahasiswa Baru
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS-1
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
TAHUN : ______/______
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
TATACARA PENDAFTARAN
Bacalah informasi di bawah ini sebelum anda mengisi formulir.
- Formulir pendaftaran harus diisi dengan benar dan lengkap.
- Isilah formulir ini dan lengkapilah dengan lampiran-lampiran berikut :
- 2 (dua) lembar salinan/fotokopi ijazah pendidikan Sarjana Kedokteran Gigi dan DGigi, yang telah disahkan oleh pejabat berwenan dan telah lulus uji kompetensi dan memiliki STR (bagi calon yang berasal dari PTS yang belum terakreditasi harus ada stempel Kopertis). Ijazah Asli diperlihatkan setelah diterima.
- 2 (dua) lembar transkrip akademik S1dan Profesi dokter gigi yang telah dilegalisir.
- Surat Keterangan hasil pemeriksaan Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri Kemendiknas (khusus tamatan luar negeri).
- Fotokopi karya ilmiah yang pernah dihasilkan (bila ada).
- Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).
- 2 (dua) lembar Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah.
- Surat izin dan bebas tugas dari atasan yang berwenang (bagi pelamar yang berasal dari instansi).
- Surat jaminan pembiayaan pendidikan (bagi pelamar yang tugas belajar).
- Surat pernyataan kesediaan membayar SPP (bermaterai Rp6.000,-).
- 2 (dua) lembar Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 cm.
- Surat Rekomendasi dari atasan dan salah satu staf pengajar bidang yang diminati pada saat pendidikan S1 Profesi (formulir isian terlampir dalam form pendaftaran/Form rekomendasi).
- Menyerahkan Surat Permohonan diatas kertas segel Rp. 6.000,-
- Surat Tanda Registrasi Dokter Gigi yang masih aktif sekurang-kurangnya 6 bulan dari waktu pendaftaran.
- Surat Keterangan Penundaan PTT dari DINKES Propinsi bagi calon peserta yang belum menjalani PTT.
- Surat izin suami/istri bagi yang sudah berkeluarga (ditanda tangani diatas materai).
- Bukti transfer pembayaran ujian TOEFL, Psikotest dan test kepeminatan program studi.
- Daftar Riwayat Hidup termasuk Riwayat Pendidikan dan Riwayat Pekerjaan.
- Formulir yang telah diisi dan dilengkapi harus dikembalikan sendiri ke Fakultas Kedokteran Gigi USU, Jl. Alumni No.2 Kampus USU Medan, sesuai jadwal.
- Melunasi biaya pendaftaran dan seleksi sebesar Rp 2.000.000,- (dua juta rupiah) yang diserahkan tunai pada saat pengembalian Formulir Pendaftaran ini dengan rincian sebagai berikut :
| KEGIATAN | BIAYA | KETERANGAN | |||
| Formulir |
|
||||
| Psiko Test | |||||
| TOEFL Test |
|
||||
| ORTODONSIA | PROSTODODONSIA | ||||
| a. Ujian Tulis | |||||
|
Biaya yang telah diserahkan tidak dapat diminta kembali dengan alasan apapun.
|
KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN
CALON MAHASISWA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS-1
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
TAHUN AKADEMIK ______/______
Nama lengkap dengan gelar ______________________________________________ :
Alamat surat menyurat :______________________________________________
NIP/NRP/NIK (bila ada) :______________________________________________
Karpeg (bila ada) :______________________________________________
Bidang spesialis yang diminati : _____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
KELENGKAPAN BERKAS PENCALONAN (diisi oleh petugas)
Berkas-berkas Ada Tidak
| a. Fotokopi ijasah | |||
| b. Fotokopi transkrip | |||
| c. Fotokopi karya ilmiah (bila ada) | |||
| d. Surat keterangan sehat | |||
| e. Surat ijin belajar dari instansi (bagi pelamar yang bekerja) | |||
| f. Surat jaminan pembiayaan pendidikan (bagi pelamar yang tugas belajar) | |||
| g. Surat kesanggupan membayar SP3 | |||
| h. Pasfoto 4x6cm | |||
| i. Surat Tanda Registrasi yang aktif | |||
| j. Bukti Transfer Pembayaran Ujian | |||
|
FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI PROGRAM
PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
TAHUN AKADEMIK ______/______
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ______________________________________________
Tempat/tanggal lahir: ______________________________________________
Alamat : ______________________________________________
Pekerjaan : ______________________________________________
NIP/NRP/NIK : ______________________________________________
mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan Dokter Gigi Spesialis di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara tahun akademik ____/____
Program studi : _________________________________________________
|
_____________, __________________ ________________________________ (nama & tanda tangan) |
PERNYATAAN ATASAN YANG BERWENANG
(bagi calon yang sudah bekerja)
Permohonan Saudara ____________________________ kami setujui. Bila permohonan ini diterima, maka yang bersangkutan kami tugaskan untukmengikuti pendidikan sepenuhnya, serta dibebaskan dari tugas-tugas rutin pada Institusi
|
_____________, __________________ ________________________________ (nama & tanda tangan) |
|
|
RIWAYAT HIDUP
I. DATA PRIBADI
1. Nama lengkap dengan gelar : ___________________________________________
2. Tempat, tanggal lahir : ___________________________________________
3. Jenis kelamin : ___________________________________________
4. Agama/Kepercayaan : ___________________________________________
5. Status perkawinan : ___________________________________________
6. Alamat korespondensi
a. Jalan/kode pos : ___________________________________________
b. Telpon/fax/hp/e-mail : ___________________________________________
c. Kelurahan/desa : ___________________________________________
d. Kecamatan : ___________________________________________
e. Kabupaten/kota : ___________________________________________
f. Provinsi : ___________________________________________
7. Pekerjaan/jabatan : ___________________________________________
8. Instansi : ___________________________________________
9. NIP/NIK (jika ada) : ___________________________________________
10.Karpeg (jika ada) : ___________________________________________
11.Pangkat dan golongan ruang: ___________________________________________
12.Alamat Instansi
a. Jalan, kota, provinsi : ___________________________________________
___________________________________________
b. Telepon/fax : ___________________________________________
c. E-mail : ___________________________________________
* Pasfoto sebanyak 3 lembar (4x6 cm) yaitu 1 buah ditempelkan dan 2 buah dilampirkan
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam atau di luar negeri
| NO. |
JENJANG PENDIDIKAN |
NAMA INSTITUSI |
BIDANG STUDI |
TAHUN MASUK DAN TAHUN LULUS |
| 1 | SD | |||
| 2 | SLTP | |||
| 3 | SLTA | |||
| 4 | Perguruan tinggi | |||
| a. Sarjana | ||||
| b. Dokter | ||||
| c. S2/SP | ||||
| 5 | Lain-lain |
2. Kursus/pelatihan di dalam dan di luar negeri yang relevan (jika ada)
| NO. |
NAMA KURSUS/ PELATIHAN |
LAMA (BLN/TAHUN) |
SERTIFIKAT/ SURAT KET./ TAHUN |
TEMPAT | KETERANGAN |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 | |||||
| 5 |
III. KEGIATAN ILMIAH
Simposium/seminar/pertemuan ilmiah lain, lampirkan fotokopi sertifikat (jika ada)
| NO. | NAMA | PERAN |
BLN/TAHUN PENYELENGGA-RAAN |
INSTANSI PENYELENGGARA | TEMPAT |
IV. PENGUASAAN BAHASA ASING*)
| BAHASA | MEMBACA | MENULIS | BERBICARA | KETERANGAN | ||||||
| K | S | B | K | S | B | K | S | B | ||
| 1. Inggris |
K = Kurang S = Sedang B = Baik Jika ada sertifikat, harap dilampirkan |
|||||||||
| 2. Jepang | ||||||||||
| 3. Jerman | ||||||||||
| 4. Perancis | ||||||||||
| 5. Belanda | ||||||||||
|
6. Lainnya: ___________ |
||||||||||
*) Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai
V. PUBLIKASI KARYA ILMIAH
Publikasi karya ilmiah yang terpenting. Sebutkan judul, nama majalah dan tahun penulisan, jika sudah diterbitkan (bila ada)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
VI. LAIN- LAIN
1. Pernahkah Saudara melamar pada Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis sebelum ini?
| Pernah, pada tahun _____________________________________________ |
di Universitas
| Belum |
2. Rencana pembiayaan pendidikan (beri tanda pada kotak yang sesuai)
| Instansi asal calon peserta | |
| Biaya sendiri | |
| Lain-lain :______________________________________________________ |
Keterangan ini dibuat dengan Sebenarnya.
|
Diketahui/Disetujui oleh: Pimpinan Perguruan Tinggi/Pimpinan Instansi ____________________________________ (nama & tanda tangan) |
________________, ____________________ Calon Peserta Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis _____________________________________ (nama & tanda tangan) |
|
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR SUMBANGAN PENINGKATAN DAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN (SP3)
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup membayar Sumbangan Pendidikan Pembangunan (SPP), Dana Kelengkapan Akademik (DKA), Biaya Tesis dan Biaya Praktikum Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara, sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan, yaitu:
Sebesar :
Terbilang :
yang akan dilunasi pada saat mendaftar ulang sebagai mahasiswa baru.
Demikian pernyataan kesediaan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun.
Medan, ________________________
Pelamar
_______________________________
(nama & tanda tangan)
|
MOTIVASI MENGIKUTI PROGRAM
Kemukakan sejelas dan sejujur mungkin alasan – alasan Saudara untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis (PPDGS) – 1 ................... Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.
Hal-hal apakah yang telah Saudara lakukan sebagai persiapan untuk mengikuti pendidikan termaksud ?
Adakah hal-hal lain yang dapat mendukung permohonan Saudara untuk diiterima dalam program studi yang Saudara inginkan ?
Apakah rencana Saudara setelah menyelesaikan pendidikan dalam Program Studi termaksud ?
Sebutkan majalah, buku, bahan literatur lain, yang berkaitan dengan program studi yang akan Saudara tempuh, yang telah Saudara baca/pelajari selama dua tahun terakhir ini.*)
Adakah hal-hal yang mungkin dapat mengganggu proses belajar Saudara (cacat badaniah, penyakit, masalah, pribadi, dan lain-lain) yang memerlukan perhatian/pengaturan khusus?
*) Jika ruangan tidak cukup harap diisi pada lembaran tersendiri sebagai lampiran
|
REFERENSI
Sebutkan nama dua orang, bukan keluarga dekat Saudara, yang dapat memberikan rekomendasi untuk mendukung lamaran Saudara. Jika mungkin adalah mantan dosen/pengajar/pembimbing/atasan Saudara. Untuk rekomendasi hendaknya dipergunakan formulir yang terdapat di bagian belakang formulir ini.
Nama Lengkap :
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat lengkap :
No. Telepon :
Hubungan dengan Saudara *) : mantan Dosen/Pengajar/Pembimbing
Lain-lain, sebutkan ………………………...
Nama Lengkap :
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat lengkap :
No. Telepon :
Hubungan dengan Saudara : atasan langsung
***)RAHASIA
REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
- Nama Calon : …………………………………………………………………
- Telah berapa lama Saudara mengenal calon dan dalam hubungan apa ?
- Menurut Saudara, unsur-unsur apa yang merupakan kemampuan/kekuatan utama calon ?
- Manurut Saudara, apa yang merupakan kelemahan utama calon ?
- Menurut Saudara, hingga berapa jauh calon telah memikirkan/merencanakan/ mempersiapkan diri untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis?
- Mohon diberikan contoh/situasi/kejadian dimana calon menunjukkan tingkat insisiatif, motivasi, kematangan berfikir atau ciri-ciri lain yang berkaitan dengan kemampuan untuk mengikuti program.
- Menurut Saudara, adakah hal-hal yang mungkin dapat mengganggu usaha belajar calon dalam rangka penyelesaian Program Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis? Jika ada mohon dijelaskan.
***)RAHASIA
| Bagaimanakah Saudara Menilai : | Kemampuan intelektual calon | Ketekunan belajar/ bekerja calon | Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu |
| Luar biasa baik | |||
| Baik sekali | |||
| Baik | |||
| Rata-rata | |||
| Kurang baik |
Pemberi rekomendasi
Nama :__________________________________________________
Jabatan :___________________________________________________
Alamat :___________________________________________________
Telepon :___________________________________________________
Tanggal :___________________________________________________
Tanda tangan :
Dimohon agar rekomendasi ini dikirimkan langsung dalam sampul tertutup
KEPADA :
DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
JALAN ALUMNI NO 2 KAMPUS USU
Sudut kiri bawah sampul agar dibubuhi kata-kata :
Rekomendasi Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis FKG USU
Keterangan :
***) Lembar RAHASIA dibuat Rangkap 2
***)RAHASIA
REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
- Nama Calon : …………………………………………………………………
- Telah berapa lama Saudara mengenal calon dan dalam hubungan apa ?
- Menurut Saudara, unsur-unsur apa yang merupakan kemampuan/kekuatan utama calon ?
- Manurut Saudara, apa yang merupakan kelemahan utama calon ?
- Menurut Saudara, hingga berapa jauh calon telah memikirkan/merencanakan/mempersiapkan diri untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis ?
- Mohon diberikan contoh/situasi/kejadian dimana calon menunjukkan tingkat insisiatif, motivasi, kematangan berfikir atau ciri-ciri lain yang berkaitan dengan kemampuan untuk mengikuti program.
- Menurut Saudara, adakah hal-hal yang mungkin dapat mengganggu usaha belajar calon dalam rangka penyelesaian Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis? Jika ada mohon dijelaskan.
***)RAHASIA
| Bagaimanakah Saudara Menilai : | Kemampuan intelektual calon | Ketekunan belajar/ bekerja calon | Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu |
| Luar biasa baik | |||
| Baik sekali | |||
| Baik | |||
| Rata-rata | |||
| Kurang baik |
Pemberi rekomendasi
Nama :__________________________________________________
Jabatan :___________________________________________________
Alamat :___________________________________________________
Telepon :___________________________________________________
Tanggal :___________________________________________________
Tanda tangan :
Dimohon agar rekomendasi ini dikirimkan langsung dalam sampul tertutup
KEPADA :
DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
JALAN ALUMNI NO 2 KAMPUS USU
Sudut kiri bawah sampul agar dibubuhi kata-kata :
Rekomendasi Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis FKG USU
Keterangan :
***) Lembar RAHASIA dibuat Rangkap 2
